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在快节奏的诊断世界中,描述性病理报告的作用经常被忽视

发布时间:2022-3-31 15:42:26



作者简介


Kamran Mirza,是伊利诺伊州梅伍德的 Loyola 大学 Stritch 医学院病理学和检验医学、医学教育和应用健康科学副教授,在那里他担任病理学系教育副主席、血液病理学亚专科主任,医学检验科学硕士学位的创始项目主任,M2病理学课程的助理课程主任,病理学选修和观察课程主任。


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乍看上去,描述性报告很耗时,而且经常无人阅读——但即便如此,它们也很有价值,医生、患者、家属,甚至律师都可以在事后参考描述性报告。并非每个病例都需要描述性报告,但它们可用于澄清、解释、推断甚至宣泄,即使没有立即被引用,描述性报告仍保留其价值——总有一天,它们的创造将得到回报。
我和老婆都在芝加哥的两所三级护理学术中心工作——她是一名呼吸重症监护医生,我是病理医生。由于我俩单位距离很近,患者在我俩单位之间来回转院是很常见的情况。那时候我还在住培,一天晚上,她和我共进晚餐时,提及她在一份病理报告上看到了我的名字,这个消息令我非常激动。
出于保护患者的隐私,我俩无法讨论太多细节,但我很想知道那是我报告的哪位患者,又是个什么类型的肿瘤。不幸的是,从她口中我得知,那是一份我发的尸检报告,患者是从她的医院转院到我这里——转来前已经去世了。就好比我是首席检察官,而我老婆她们相当于收到了一份礼节性的报告。
我对我发的尸检报告感到非常自豪,因为我在做尸检病理工作的时候总是特别努力,如同兢兢业业的考古学者修补着每一块带有迷底的拼图,因此我觉得我的报告总结得很好,我很想听到她给我一些工作能力方面的赞美,不过我失望了!
“你们这些家伙没有找到死因?”,她一边往嘴里塞沙拉。“但我确信我在报告描述中提到了一些东西,” 我强调。
“哦,我刚读了报告摘要,”她一满口食物地说道。“没有人会读完整份报告——你知道的,对吧?
“当......当然!”我违心地说。“那份我写的报告呢?” 我希望她违反了《健康保险便携性和责任法案》,如果可以,我想举报她。“我把它撕碎了。” “就像我的希望和梦想,”我喃喃道。
我顿悟了,虽然有点夸张。老婆她在重症监护病房经历过风风雨雨,什么患者没见过?流血的、中风的……而我那些镜下描述中的总结要点对她来说毫无价值,但那些描述肯定对我的病理同行们很重要……对吧?
之后我继续努力,成为了一名血液病理学研究员。那一年里我学习了病理方面更深层次的知识,在此之前我则是在这方面一无所知。坐在显微镜前,我有幸向大师学习,是一次非凡的经历——也是一次鼓舞人心的经历。这使我想成为最好的病理医生,这样我就可以向他们展示培养我是值得的。我们当时的报告很长——平均三页,每一页都是艺术品。来自全国各地的病理医生会向我们发送一些非常困难的病例,他们认为这些病例无法诊断;我的导师会解开这些谜团,发回详细的报告,在微观世界的描述中揭示病例的秘密。
旁人是否赞赏这些报告呢?如果是明确诊断,那还是有人称赞,但如果是描述性报告,那就少有人点赞了。每隔一段时间,我们就会遇到其他医院的病理医生——他们会开玩笑地取笑我们病理报告的冗长。“谁有时间看?”“没有人读它们” “那描述有什么用?” “不要说太多!” “你说的越多,律师对你的措辞使用得就越多!” “我更喜欢更简洁的报告而不是更长的报告……”临床医生也好不到哪里去。他们会告诉我,“没有人读过这些东西,Kamran”,“我甚至不知道诊断在哪里”,更有甚者,说:“你为什么不直接说请结合临床然后马上结束它呢?” 这些流言蜚语对我认为是倾尽我心力的、带着爱的劳动成果打击极大,令人心碎。
我承认写病理报告可能很累。这是一项繁忙的工作,在当天无数次报告结束时,我已经筋疲力尽了。但是当我的HP已经虚血时,我会停下来倾听。从小伙伴办公室敞开的门里,我能听到导师们的血细胞计数器砰砰作响,他们敲击的键盘声绕梁三日——我的小宇宙就会重新爆发。我会阅读这些血液病理学巨人们书写的报告,并从他们的伟大中受到启发。


01

  有两件事帮助我做出决定  



当我开始正式实习的时候,我正处于十字路口。我的报告会是什么样子?当然,它是全面的,因为它包含所有必需的信息。但它可以有更多的东西吗?恶性细胞核的轮廓、染色质的确切纹理或细胞质中的阴影明暗是否会被细致地描述?每一个病例,无论是恶性的还是良性的,常见的还是罕见的,都可以被赋予相同的带着爱意的描述——还是没有呢?
第一件是我在实习期间接到的电话,是我的母亲,从千里之外老家打来电话。她也是一名医生,身体一直有一些奇怪的症状,根据情况采取了病理活检。在电话中,母亲含蓄的说:“贝塔(我的小名),我的病理报告结果是恶性的。” 此时的我同时涌现出了两种反应:病理医生的反应和作为儿子的反应。作为一名病理医生,这首先是一种子宫疾病,我想知道关于剩余子宫内膜的一切情况。是息肉吗?分泌物有什么变化?作为她的儿子,我想知道她是否安好。但我离她太远了,而且很难抽身,所以我只好让她给我读整份报告。显然,标本有两个部分——息肉和子宫内膜诊刮。据我所知,他们把我母亲的息肉和子宫内膜都放在一个标本盒子里,现在我根本不知道到底哪个部位有癌。粗略的描述,没有说明部位,没有提供组织学分级。只是“癌”,没有什么可继续的了。
我深吸一口气,考虑着未来。我母亲应该来美国做子宫切除术吗?我们将如何报销保险呢?但她坚持要在我老家进行手术。我建议她去我的医学院附属医院,这是一所享有盛誉的机构,拥有出色的病理科。她按照我说的做了,手术进展顺利——除了一个小问题:他们没有发现任何癌症。等等,什么?肯定有哪里错了。我根本不相信这个,我需要看病理报告。我突然有种奇怪的感觉,如果他们在我母亲的子宫切除标本中发现并报告了癌,我会更快乐、更自信;至少这样,我就可以确定没有什么尚未发现的需要担心的东西了。
然后我打开了我母亲的病理报告——是一封电子邮件中貌似无毒的附件。我开始阅读,准备把它撕成碎片。你们猜我发现了什么?大体观描述无可挑剔。涂墨的切缘被完美地描述,取材似乎已充分且正确地完成。他们没有发现任何肿瘤,所以他们对整个子宫内膜进行了全取。然后我遇到了一个惊喜:详细的镜下描述。对于一个最终被称为良性的病例,我不习惯看到冗长的镜下描述。但是当我阅读这些文字时,我可以脑补出我面前的病理切片。对具有良性细胞核的腺上皮的描述,强调相关的恶性鉴别点,例如缺乏核分裂象或坏死;一种神奇的散文式风格描绘出腺体周围正常的基质;点缀一些慢性炎症以增加效果;已检查多个部位的令人放心的说明;甚至一个小的肌瘤也令人满意地被描述为“具有细长细胞核和丰富的嗜酸性细胞质的紧密排列的编织状细胞束”。
当我读完这份报告时,我真的觉得我不需要看我母亲的病理切片。我完全放心了——毫不夸张。病理医生花时间写了一份报告,对许多人来说,这是浪费时间,但对这位患者的儿子(同时也是病理医生)我来说,这意味着整个世界。一种从一位病理医生传递给另一位病理医生的神秘语言,简直是心有灵犀。
第二件事情发生在我职业生涯的早期,我的住院医师时期。“你如何确保你不会漏诊血液谱系中的发育异常,Mirza博士?” 紧随其后的是,“你如何确保你已经彻底评估了这张骨髓细胞涂片?” 以及许多关于骨髓检查充分性的类似问题。起初,我不知道如何应对这些盛气临人的住院医师。尽管世界卫生组织 (WHO) 的造血肿瘤分类中规定了如何完美地完成这项工作,但它本身就是一本盛气临人的读物。当我想到它时,我意识到,在我回顾病理切片时,我可以在脑海中写下我自己的镜下描述。每个病理医生都这样做。随着视野的移动,我们查看图案、结构、特征、轮廓、异型性、多形性、变化、特征、颜色、纹理……
当我回顾我职业生涯的早期时光时,这正是我的血液病理导师正在做的事情——并教我去做。所以现在,我鼓励我的住院医师和研究员写出镜下描述。它们不必很长。作为病理医生,能够表达您对细胞的感受(形象地)是关键。能够在纸上说出这些话对我们作为实习生的能力有很大帮助。你只有一次训练时间,所以好好利用它。镜下描述将有很长的路要走。
至于执业病理医生……我亲身体验了镜下描述的美。它确实是一种我们可以用来与全球其他病理医生交谈的秘密语言。它以难以用普通英语解释的方式超越了常规对话。当然,不是每个消化道活检标本都能有广泛的显微镜下描述,当天的第 17 例,典型的骨髓瘤也不能,但总有一些可以在镜下说的语言。如果谨慎使用,病理描述仍然可以发挥作用——即使在这个快节奏的疯狂世界中也是如此。


02

  用文字作画  



将您在显微镜下看到的东西翻译成散文的能力是最高级病理医生的精髓——因此,镜下描述被称为“用文字作画”也就不足为奇了。虽然听起来很浪漫,还是让我们面对现实吧:描述性报告是有时间和地点的。每天发超过 150 次的消化道活检病例?并非所有报告都是描述性的。更重要的是,并非每份报告都应该描述;不必要的描述很可能使读者感到困惑。
那么什么时候在报告里描述是适当和有效的呢?所有病理报告都需要描述吗?没有关于应包括哪些内容或如何以临床医生可以轻松解释的方式编写镜下描述的指南——当然也没有关于何时需要书写此类报告的指南。已发表的数据表明,病理医生倾向于使用某些短语来表示诊断确定性的特定水平,但这种用法并没有标准化,这种个性化可能是造成巨大混乱的根源。报告的精简和肿瘤概要报告的存在是有原因的!因此,首先,报告的法律沟通方面——通过最终诊断和概要报告——应该是非常清楚的。还需要澄清的是,一份病理报告并不需要镜下描述才能成为完整的法律文件。也就是说,请允许我在一些我所认为的、描述性分析可能有价值的情况方面分享我的想法。

1.专家会诊意见。

到目前为止,有用的描述性报告最简单的例子是会诊意见,其中病例已发送给专家以征求他们的意见。描述(不同于诊断或最终解释)作为专家向病理医生解释如何做出解释的解释。如果由于诊断不明确而需要专家意见,此时通过描述进行澄清对于首诊病理医生或临床医生来说是最有用的。


2. 澄清一个有争议的诊断。

与上述相同,某些肿瘤或诊断不会按照书上写的原封不动的上演。在这种情况下,解释导致病理医生自信地作出结论的特定线索的描述性报告(即使染色或形态学特征不明确)对于其他可能审查后续活检或重新审查原始材料的病理医生很有用。这些信息通常不在最终诊断里面——但这并没有降低它的重要性。

3. 解释次要成分。

通常,如果活检结果不是恶性肿瘤——例如,当最终诊断为 10 厘米、影像学上令人担忧的肿块是“急性炎症”时,描述性报告可以告知读者,本次所送检的标本可能并不能代表肿块全貌。“请结合临床”这句古老的格言实际上可能在这些情况下发挥作用。描述性报告可以成为解释病理医生对病例“主观感觉”的渠道,而不会越界。

4. 数据的智能推测。

虽然我绝不容忍在报告中进行任何猜测,但描述性报告可以作为在适当病史背景下推测组织学/细胞学发现的平台——对残留的骨髓增生异常综合征的详细形态学评估,或仅存在成熟的神经母细胞瘤成分。这些实例值得在最终诊断中得到认可,但它们的外观细节属于描述性报告。例如,对发现的描述可能会导致以下内容:“虽然没有发现残留的肿瘤,但这些发现的分布与瘤床一致。”


5.宣泄。

有时候,我已经很努力地对某一个病例进行了研究思考——也许我只是想在镜下描述中谈论它。这是我的报告,所以我会的!只要我确保只包含相关信息,这没有什么坏处。在很多场合,我看到某些病理学大师发表“这是一个难以描述的病例”之类的说法,其潜台词不仅总结了他们的想法,而且是经过几天耐心对待该病例后的宣泄。
这绝不是对病例进行描述性分析的详尽时间列表——但是,无论您对此类报告的理由是什么,它们都不应该是重复的或令人困惑的。无需在最终诊断中重复已经说过的话;没有人想把同一件事说两遍,这会带给我们不好的印象。如果遇到这种情况,描述性报告应该澄清诊断 - 而不是使其复杂化。只有在有助于清晰的情况下,才应接受描述性报告。在确定最终答案后引入鉴别诊断,或在不明确的形态学特征或染色标记方面磨磨蹭蹭,都是多余。


03

 持久的价值 



我发现书写描述性报告的最佳方式是逐字地描述你所看到的。对于切片(非细胞学)方面,我发现从外向内开始描述很有帮助。病变是否有包膜?是假包膜吗?描述您感兴趣的细胞和相关背景。对核和细胞质特征的描述是基本的,对特殊“分化”或核不成熟等特殊特征的评论会派上用场。在某些情况下,对病变由内向外描述也可以。细胞是否具有粘附性,还是呈游离的上皮样?它们是否有横纹肌样分化或强嗜酸性核的线索?游离散在的细胞如何从细胞巢中剥离并渗透到远处,无视障碍物并在他们的播散中造成始乱终弃的细节。常见的情况是在描述结束后,在第二段列出已进行的所有免疫组化标记结果,然后在总结段里允许您总结您的想法,并在最后一行备注您未提及的任何内容。要小心,不要说任何不真实的话,如果你不需要备注的话,就不要冒险,并且永远记住——这些是法律报告,总是可以在法庭上对你不利。这听起来确实有点像在危言耸听,但如果你没有理由地提及某观点,或者贸然得出一个结论,请不要盲目地写上去!
通过与您分享我的这些感悟,即镜下描述对我个人为什么很重要的,我希望在适当执行时强调其价值。这方面的利益相关者不仅是其他病理医生,还包括患者和家属本身。在这个“百度搜索”答案的时代,我们的患者唾手可得丰富的医学知识(包括正确的或不正确的),考虑描述性报告在告知患者方面的效用,可能并不是一个坏主意——至少,对于那些想知道的人来说。出于存档目的,其中一些描述有助于最终发现不同分子改变与新病种形态相关性。如您所见,考虑是否进行描述性报告有了很多充分的理由——但对我来说,它们在我训练时最有帮助。他们帮助我协调我的技能,并向我的导师传达了我作为病理医生的进步。这些报告对我自己的学员的重要性,我怎么强调都不为过。
确实,我们无法说服所有人阅读这些报告——但并非所有人都必须这样做。如果编写得当,此类报告的价值仍然在其中。我无法保证它们的价值何时会实现——也许是第二天患者拿到报告时;也许是下个礼拜另一位病理医生读到时;或者也许是一个世纪后的医学档案管理员——但我可以肯定地说:你的努力不会白费。


本文译者:宜昌市中心医院  王晓璐